Tuberculose pleural

Recomenda-se prévia leitura de: tuberculose

Introdução

A tuberculose pleural é causa freqüente de derrame pleural, do tipo exsudato (que contêm muita proteína), e deve sempre entrar no diagnóstico diferencial de exsudatos pleurais. Na grande maioria das vezes, a tuberculose pleural implica uma reação de hipersensibilidade da pleura ao bacilo da tuberculose, o que explica a baixíssima positividade da pesquisa de BAAR, e uma cultura do líquido pleural positiva em menos de 30 % dos pacientes. Às vezes, bem mais raramente, pode haver ruptura de cavitação subpleural, o que se chama de empiema tuberculoso, com pesquisa de BAAR e cultura habitualmente positivos.

Sintomas

O sintomas são de tosse seca, febre com sudorese noturna, dispnéia, dor torácica.
O paciente pode referir uma queixa mais arrastada (semanas a meses), que incluem a anorexia com emagrecimento, sudorese noturna e febre vespertina.

Diagnóstico diferencial

A tuberculose pleural aguda marcada por tosse e dor torácica ocorre em 75 % dos pacientes, e freqüentemente mimetiza uma pneumonia com derrame pleural parapneumônico, principalmente se houver predomínio linfocitário no derrame pleural.
Mesmo com quadro clínico sugestivo de pneumonia comunitária, deve-se suspeitar de tuberculose pleural.

Exames

Exame do escarro com pesquisa do bacilo da tuberculose (BAAR = bacilo álcool-ácido resistente).
Teste cutâneo de tuberculina, ou Teste de Mantoux: negativo em 1/3 dos pacientes.

Exames radiográficos

Radiografia de tórax: o parênquima pulmonar pode ser normal (na maioria dos pacientes) ou mostrar sinais de tuberculose prévia. O derrame pleural é unilateral, habitualmente de tamanho pequeno a moderado, mas pode ocupar todo um hemitórax.

Análise do líquido pleural

A amostra do líquido pleural para análise pode ser obtida por punção com agulha da cavidade pleural (Toracocentese). Sempre que possível, deve-se evacuar lentamente todo o líquido pleural com agulha atraumática.
Análise de elementos não protéicos:

Coloração
pH
Glicose

Análise de elementos protéicos:

DHL
Proteínas
Amilase
Citograma
Adenosina deaminase (ADA)
Cultura para BAAR= positiva em menos de 30 % dos pacientes e pode demorar 2 meses ou mais.
Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) para Mycobacterium tuberculosis = a sensibilidade pode chegar à 78 %, com uma especificidade próximo de 100 %.
Interferon gama = semelhante à ADA, quando aumentado sugere tuberculose pleural. Entretanto, em muito locais, este exame não existe de rotina.

Biópsia cirúrgica da pleura

A biópsia cirúrgica da pleura pode ser realizada com:

anestesia local = biópsia pleural fechada com agulha
anestesia geral = biópsia pleural com toracoscopia ou videotoracoscopia

Sensibilidade da biópsia cirúrgica da pleura

A biópsia pleural fechada com agulha tem cerca de 60 % de sensibilidade no diagnóstico.

Múltiplas biópsias aumentam o rendimento diagnóstico, tanto na identificação de granulomas na pleura, quanto os resultados de cultura.

A toracoscopia ou videotoracoscopia com biópsia é o melhor método, chegando a 95 % de sensibilidade, possibilita a visibilização da cavidade pleural favorecendo o diagnostico diferencial outras doenças com manifestações semelhantes, como câncer.

Biópsia pleural fechada ou por toracoscopia tem a vantagem de permitir isolamento e cultura do germe, fornecendo o perfil de sensibilidade às drogas.